V kirurgiji ni počitka na lovorikah
Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja v ljubljanskem Univerzitetnem kliničnem centru je terciarna klinika, ki skrbi za zdravljenje najzapletenejših in najzahtevnejših medicinskih primerov iz vse Slovenije. Njeni kirurgi in drugo osebje zdravijo po načelih najsodobnejše srčne kirurgije, vrhunsko znanje in dovršenost pa nadgrajujejo z lastnimi inovacijami ter s tesnim sodelovanjem z drugimi medicinskimi strokami in znanostmi pri nas in v tujini. Na čelu več kot uspešne skupine je že nekaj let prof. dr. Borut Geršak, ki je predstavil svoje videnje uspešnosti oddelka, ki ga vodi.
Kako ocenjujete trenutni položaj in strokovne uspehe oddelka?
Odgovoril bom kot predstojnik in poskušal opredeliti tudi naš trenutni položaj v očeh zunanjih opazovalcev. Oddelek se ponaša z izjemno ekipo zelo dobrih strokovnjakov. Imamo številne odlične kirurge vseh generacij, vodilno specialistko za pooperativni ultrazvok srca, nadvse izkušene medicinske sestre na oddelku intenzivne terapije, vodje timov, instrumentarke, ki so se v zadnjih letih pospešeno uvajale v področje srčno-žilne kirurgije, ter množico drugih, ki sodelujejo v procesu zdravljenja in diagnostike: radiologe, kardiologe, fizioterapevte … Prav vsaka od teh strok prispeva h končnemu uspehu pri zdravljenju naših bolnikov. To nam omogoča, da lahko dosegamo izjemne stvari, ki se zunanjim opazovalcem nemara zdijo veličastne, meni pa nujne. Takšni uspehi so plod prenašanja znanja. Moja generacija, ki trenutno nosi težo razvoja slovenske kardiokirurgije, stoji na ramenih prejšnje, ki je bila tudi izjemna in jo vsi občudujemo. Pričakujem, da se bo enako dogajalo za nami, da bomo tudi mi prenesli znanje in izkušnje na naslednjo generacijo. Veliki uspehi so plod skupinskega dela in zdrave presoje, kaj se v določenem trenutku sme narediti. Poudarjam: kaj se sme – in ne, kaj bi lahko. Če skušam oceniti naše uspehe s stališča zunanjih opazovalcev, bom odgovoril s starim slovenskim pregovorom, da se dobro blago samo hvali. V resnici menim, da smo lahko ponosni na svoje delo. Na številnih področjih gremo vštric z razvitim svetom, na nekaterih pa imamo še rezerve, zlasti pri otroški srčni kirurgiji. Pričakujem, da bomo ob pomoči tujih strokovnjakov čez kakih deset let tudi na tem področju dosegali primerljive rezultate. Res pa je, da v kirurgiji ni počitka na lovorikah, saj je razvoj resnično izredno hiter.
Katere dosežke vašega oddelka bi še posebej poudarili?
Teh je več in v mojih očeh so vsi enako pomembni. Pomemben korak smo naredili na področju žilne kirurgije; imamo močno ekipo, ki nosi težo celotne slovenske žilne kirurgije. Dobro sodelujemo z inštitutom za radiologijo in angiologijo, kjer se odločamo o tem, ali bomo posameznega bolnika zdravili z najsodobnejšimi pristopi z žilnimi opornicami in dilatacijami – ali pa bomo ubrali klasično kirurško pot. Velik in pomemben napredek smo dosegli pri zdravljenju končne odpovedi srca, kjer so nam na voljo vse možnosti moderne medicine, velik delež zdravljenja pa predstavlja presaditev srca. V nekaj letih se je število srčnih transplantacij zelo povečalo, na kar smo nadvse ponosni. Poleg tega lahko bolnikom s končno odpovedjo srca za določen čas vsadimo umetno srce. Velik napredek smo dosegli z razvojem minimalno invazivne srčne kirurgije. Znamo opraviti vse minimalne posege, ki so trenutno na voljo: obvode brez zunajtelesnega krvnega obtoka, kirurške posege z manjšimi rezi prek prsnice, endoskopske kirurške posege z rezi na desni strani prsnice ali pod prsno bradavico, minimalno invazivne kirurške posege na trebušni aorti …
Zelo ste poudarili minimalno invazivne kirurške posege. V čem je njihova poglavitna prednost?
Vsaka kirurška metoda je invazivna, zato izraz minimalna morda res ni ravno posrečen. Minimalno v tem primeru pomeni, da kirurški poseg opravimo s krajšim rezom, kar je za bolnika vsekakor dobrodošlo, saj povzročimo manjše poškodbe vseh podkožnih tkiv (kosti, mišic). Posledično je kozmetični učinek boljši, za stroko pa je pomembno predvsem to, da med operacijo porabimo manj krvi, obdobje po njej pa je za bolnika lažje – z manj krvavitvami in bolečinami ter z manj porabljenimi zdravili. Rehabilitacija je posledično krajša, manj je tudi možnosti, da bi se zarezani del poškodoval.
Standardna laična predstava o operacijski dvorani je veliko krvi, osebja … Je krvi pri minimalno invazivnih operacijah manj?
Ta predstava je zanimiva, vendar daleč od resničnosti. Operacije na srcu potekajo tako rekoč brez krvi. Na začetku operacije že, med njo pa krvi sploh ne sme biti. Speljemo jo iz telesa, zato je srce brez krvi, srčna kirurgija pa brezkrvna. Številne posege opravimo celo brez uporabe transfuzije.
Kaj pa minimalna invazivnost in minimalni rezi pomenijo za kirurga? Njegovo operativno polje se zelo zmanjša.
Pri manjših rezih so tri ključne razlike: kirurg se med rezanjem ne more dotakniti srca, opravimo lahko samo določene vrste operacij, medtem ko s klasičnim postopkom s prerezano prsnico lahko opravimo čisto vse srčne operacije. Nadvse pomembna je uporaba endoskopa. Ta ima na koncu kamero s svetlobnim snopom, ki tkiva in strukture prikaže povsem od blizu, povečane in osvetljene, zaradi česar je preglednost za kirurga še boljša.
Bili ste pionir pri uvajanju operacij srčnih zaklopk pri delujočem srcu in obvodnih operacij brez zunajtelesnega obtoka. V čem je prelomnost teh operacijskih pristopov?
Če se vrneva h kirurgiji srca pri delujočem srcu, moram povedati, da so pred veliko leti, ko se je srčna kirurgija še razvijala, nekatere operacije res izvajali na ta način, vendar so bili rezultati zelo slabi. Prvi razlog je bil v naslednjem: ko srcu vzamemo kri, lahko brez škode bije samo nekaj minut, zato bi morali celoten poseg opraviti v nekaj minutah, to pa ni več v skladu s kakovostnimi merili. Zato se je uveljavila srčna kirurgija na mirujočem srcu, in sicer zato, da strukture, ki jih kirurg operira, mirujejo. Drugi razlog je bil v tem, da so se s tem operacije na srcu lahko začele podaljševati. To pomeni, da bolniki niso več postavljeni pred dejstvo, da jim bodo zamenjali eno samo zaklopko ali en sam obvod, ampak jim lahko med eno operacijo opravimo izredno kompleksne posege. Prav zato smo morali razviti metodo, s katero bi srcu pomagali brez šoka preživeti tudi več ur. Uveljavila se je tako imenovana kardioplegija ali ustavitev srca. S tem zmanjšamo metabolizem srca, zaradi česar lahko z minimalnimi okvarami preživi tudi daljše brezkrvno obdobje. Res pa je, da se srce v tem času vseeno malce okvari, zato za bolnike, ki imajo že sicer zelo okvarjeno srce, kardioplegija ni najprimernejša. Iskati smo začeli različne možnosti, kako bi se izognili dodatnim okvaram. Če se vrnem k operacijama, ki ste ju omenili. Za obvodne operacije je zunajtelesni krvni obtok še vedno zlati standard. Srce ustavimo in opravimo operacijo. Pri operacijah brez zunajtelesnega obtoka je treba predel srca, na katerem delamo obvod, stabilizirati. Zato so se v zadnjih desetih letih razvile številne tehnike, s katerimi srce stabiliziramo med samim šivanjem. Metoda ima svoje prednosti in slabosti. Kar zadeva operacije zaklopk, pa je takole: če je srce že zelo okvarjeno, bi ga s kardioplegijo le še dodatno okvarili. Zato smo morali poiskati način, da bi srcu kljub zunajtelesnemu krvnem obtoku – kajti zaklopke ni mogoče operirati drugače – med operacijo dodajali kri. Možnosti sta bili dve: dodajati kri neposredno v obe koronarni arteriji, kar pa je pri poapnelih žilah že samo po sebi problematično, zato smo kri začeli dodajati po venskem sistemu. Zakaj? Kri normalno teče iz arterije prek kapilar v veno. Če kri, ki prihaja iz pljuč, namesto v obe koronarni arteriji in naprej po venskem sistemu najprej usmerimo v venski sistem srca, porabljena kri steče nazaj po žilah in se izliva prek obeh koronarnih arterij. Skratka, kri teče v nasprotni smeri, s čimer zagotovimo, da ima srce dotok krvi – in tako lahko razmeroma dolgo bije brez dodatnih okvar.
Nedavno ste v UKC opravili sočasno transplantacijo srca in ledvic, kar je bilo prikazano kot izjemen dosežek. V svetu takšnih operacij menda opravijo le dvajset na leto. Zakaj je to tolikšen uspeh?
Sočasna presaditev srca in ledvice je posebna predvsem zato, ker gre za organizacijsko izredno zapleten postopek, pri katerem sodeluje več ekip različnih strok. Seveda je to pomembno zlasti za bolnika, saj mu ni treba čakati še na drugo presaditev. To je resnično vrhunski strokovni dogodek, toda če izhajamo iz predpostavke, da je naš klinični oddelek tak, kot si želimo, da bi bil, je to pravzaprav normalen dosežek vrhunske klinike ter odraz dobrega dela in utečenega sodelovanja, kar je še pomembneje.
Zelo poudarjate timsko delo in tudi za vas osebno velja, da se izredno odpirate navzven – v druge stroke in veje znanosti. Zakaj?
Res je. Pri tem gre za dvoje: za odpiranje in sodelovanje z drugimi strokami ter za mednarodno povezovanje. Razlog je zelo preprost. Slovencev je dva milijona, toliko kot je prebivalcev Münchna. Nikakor nas ne sme biti sram, vendar ne smemo biti samozadostni. Če hočemo v stroki napredovati, je torej nujno, da sledimo toku novosti, da jih tudi uvajamo in da se odpiramo v svet, bližnji in daljni. Z odpiranjem drugim strokam je podobno. Če si zaprt v ozko stroko, ne vidiš drugih poti, rešitev in načina razmišljanja drugih strok – drugim strokam ne daš možnosti, da pogledajo, kako vidiš nekatere stvari. Ko se srečajo različne stroke, lahko skupaj poiščejo znatno boljše rešitve, kot bi jih ena sama.
Pri predstavljanju in "prevajanju" visokotehnoloških dosežkov medicine in drugih znanosti v splošni javnosti razumljive oblike igramo pomembno vlogo tudi mediji. Se strinjate?
Mediji ste vsekakor zelo pomembni. Od vas pričakujem predvsem objektivno poročanje o dosežkih, vendar tudi spodrsljajih. Včasih se mi dozdeva, da slovenski mediji poročajo preveč skrajno. Če kdo naredi kaj velikega, mediji to pretirano hvalijo, nasprotno pa je s spodrsljaji. Te skrajnosti mi niso preveč všeč. Večina stvari, ki se vsakodnevno dogajajo v medicini, je v zlati sredini.
Za javnost je medicina, zlasti kirurgija, še vedno povezana z nečim skorajda nezemeljskim, kirurgi s svojimi rokami delate stvari, ki se laikom zdijo neverjetne. Odtod izvirata tako poveličevanje kot tudi veliko zanimanje za vaše delo.
Veliko pomembneje se mi zdi, da je javnost seznanjena s stvarnim položajem v zdravstvu, kot da je seznanjena samo z dobrimi ali slabimi stvarmi – v pretirani podobi. V medicini se vsak dan dogaja na tisoče stvari, ne vrhunskih, vendar dobrih, takšnih, ki so temelj rednega kliničnega zdravljenja. Toda vse to je povsem v senci. Javnost s tem skorajda ni seznanjena, zato zlahka pride do lažnega občutka, da je v medicini bodisi vse izjemno dobro bodisi izjemno slabo. To se mi ne zdi dobro in pri tem bi bilo treba kaj spremeniti.
Če se vrneva k transplantacijam. Kdaj bo nastopil čas, ko bo lahko umetno srce v celoti nadomestilo podarjeno človeško srce?
Ta čas je že nastopil, vsaj kar zadeva tehnologijo, vendar je še kar nekaj podrobnosti, ki nam to preprečujejo, čeprav je srce od vseh organov še najlažje nadomestiti z umetnim. Veliko težje je nadomestiti ledvico, pljuča ali jetra. Srce lahko nadomestimo s črpalko, težava pa v požrešni tehnologiji, predvsem energiji. Kako zadostiti potrebi po tej energiji? Z električnim napajanjem? Morda, toda če bi iz telesa molele žice, bi bila možnost okužb večja. Problem ostajajo tudi možnosti okužb in strdkov. Tehnologija, ki nam je na voljo, še ni tako dobra, da bi lahko v celoti nadomestila vse prednosti naravnega človeškega srca.
Ali kirurgi kdaj opazite, da se duševnost ljudi s presajenim srcem spremeni?
Zanimivo vprašanje in tudi odgovor bo tak. Obstajajo resne raziskave, v okviru katerih so primerjali spremembe v vedenju prejemnikov srca z vedenjem darovalcev (prejemniki ne vedo, kdo so njihovi darovalci, op. p.). Ugotovili so, da so se prejemniki dejansko nekoliko spremenili ter v vedenju in razmišljanju postali podobni svojim darovalcem.
Kako ocenjujete skrb Slovencev za zdravje srca?
Težko bi govoril na splošno, lahko pa povem za krog ljudi, v katerem se gibam sam. Opažam, da ljudje v zadnjih letih posvečajo veliko večja pozornost zdravemu življenjskemu slogu. Pazijo na prehrano in pijačo, omejujejo nezdrave navade, denimo kajenje, skušajo se izogibati stresu. Do premika je prišlo zaradi sprememb v celotnem zdravstvenem sistemu, ki namenja veliko pozornosti prav preventivi in tudi mediji imate pri tem zelo pomembno vlogo.
Veliko delate s študenti. Kakšno generacijo vzgajate? So drzni, pogumni, inovativni?
Vsaka generacija je drugačna od prejšnje, vsaka si najde lastno pot, po kateri bo šla. Dolžnost tistih, ki jih usmerjamo, je, da jih dobro naučimo stroke, da jim odgovorno predajamo svoje znanje. Naučiti jih moramo tudi odgovornega obnašanja do bolnikov. Zavedati se morajo, da so središče njihovega dela bolniki in ne zdravniki. Kolikor je to sploh možno naučiti, seveda. Biti morajo tudi odgovorni do družbe ter uporabljati znanje in sredstva, ki so družbi na voljo, pri tem pa morajo ostati normalni ljudje. Ne govorim le o odnosu do bolnika, ki mora biti jasen in pošten. Zdravnik mora ostati človek tudi zunaj poklicnega okolja, kajti le tako lahko razume druge in ima posluh zanje in za njihove težave.
Študentje so vam podelili nagrado, namenjeno najboljšim predavateljem. Očitno vas cenijo.
Že ko sem se začel ukvarjati s študenti, sem bil postavljen pred odločitev, ali naj se jim približam – ali pa naj se od njih oddaljim in ponavljam prakso poučevanja ex cathedra. Ugotovil sem, da bi si tudi sam kot študent želel odprtega in tesnega odnosa s profesorji, zato sem bil prepričan, da si tudi oni želijo tega. Od njih pričakujem, da sodelujejo pri pedagoškem procesu, da so kritični, inovativni. Toda v vseh letih je bilo tovrstne komunikacije premalo in takšen položaj je težko spremeniti čez noč. Poleg tega je premalo učiteljev in preveč študentov, zato bi morali spodbujati zdravnike, da bi se jih več podalo v pedagoške vode.
Vir: www.viva.si
